平阴县新型农村合作医疗管理办法(暂行)

 

2004624日发布  根据2006531日《平阴县人民政府关于修改〈平阴县新型农村合作医疗管理办法(暂行)〉的决定》第一次修正  根据2009428日《平阴县人民政府关于第二次修改<平阴县新型农村合作医疗管理办法(暂行)>的决定》进行修订   根据2011531 日《平阴县人民政府关于修改<平阴县新型农村合作医疗管理办法(暂行)>的决定》进行修正)

 

第一章 总 

 

第一条 为了统筹城乡发展,构建社会主义和谐社会,推进社会主义新农村建设,发展和完善新型农村合作医疗制度,建立健全全县健康保障体系,根据国家和省市关于新型农村合作医疗工作的有关规定,结合本县实际,制定本办法。

 

第二条 本县行政区域内新型农村合作医疗的实施和管理,适用本办法。

 

本办法所称新型农村合作医疗是指由政府组织、引导、支持,农村居民自愿参加,以住院医疗费用统筹为主,兼顾门诊医疗费用补偿的医疗互助共济制度。

 

仍保留承包地或宅基地的具有本县行政区域城镇居民户籍的人员也可自愿参加新型农村合作医疗。

 

第三条 新型农村合作医疗以县为单位统筹新型农村合作医疗基金,实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。

 

新型农村合作医疗基金包括门诊统筹基金、住院统筹基金、风险基金三部分。

 

第四条 建立新型农村合作医疗应当遵循以下原则:

 

(一)坚持政府组织、农村居民自愿参加、多方筹资的原则;

 

(二)坚持以收定支、保障适度的原则;

 

(三)坚持新型农村合作医疗与社会经济发展相适应的原则;

 

(四)坚持政策稳定、可持续发展的原则;

 

(五)坚持全县实行统一筹资标准、统一补偿比例、统一保障的原则。

 

第五条 各级人民政府应当鼓励和组织农村居民积极参加新型农村合作医疗。

 

第二章  组织实施

 

第六条 县人民政府成立县新型农村合作医疗管理委员会,负责全县新型农村合作医疗的组织领导协调工作,下设新型农村合作医疗管理办公室(以下简称县经办机构),负责新型农村合作医疗的业务管理。

 

各镇(街道办事处)人民政府成立镇(街道办事处)新型农村合作医疗管理委员会,负责本镇(街道办事处)新型农村合作医疗的组织领导协调和新型农村合作医疗基金的筹集工作,下设新型农村合作医疗管理办公室(以下简称镇(街道办事处)经办机构),受县经办机构的委托,负责本镇(街道办事处)新型农村合作医疗的业务管理。

 

第七条 县新型农村合作医疗管理委员会的工作职责:

 

(一)根据本辖区的具体情况,制定新型农村合作医疗总体规划、年度实施计划及相应配套政策,制订各项规章制度;

 

(二)负责新型农村合作医疗基金的使用和管理;

 

(三)负责新型农村合作医疗工作的实施与落实,定期进行检查和督导;

 

(四)解决处理新型农村合作医疗工作中的有关问题。

 

第八条 县经办机构的工作职责:

 

(一)组织实施县新型农村合作医疗管理委员会的决议事项,定期向县新型农村合作医疗管理委员会汇报工作;

 

(二)审核颁发《新型农村合作医疗证》;

 

(三)负责新型农村合作医疗基金的预、决算及使用和管理,定期公布帐目,接受群众和有关部门的监督;

 

(四)对接受委托的各镇(街道办事处)经办机构和各级定点医疗机构实施管理、指导和监督,查处各种违规行为;

 

(五)负责直接到县外定点医疗机构就医的转诊审批;

 

(六)负责新型农村合作医疗支付费用的审核汇总,报县财政部门办理新型农村合作医疗基金的支付手续。

 

第九条 镇(街道办事处)经办机构的工作职责:

 

(一)实施新型农村合作医疗工作的各项实施方案;

 

(二)负责本镇(街道办事处)新型农村合作医疗支付费用的初审汇总,上报县经办机构;

 

(三)按规定上报有关资料,定期公布帐目,接受群众和有关部门的监督;

 

(四)监督本镇(街道办事处)、村(居)定点医疗机构的服务质量,查处各种违规行为。

 

第十条 各级新型农村合作医疗管理委员会应当定期向同级人民政府汇报工作。

 

第三章 资金筹集

 

第十一条 新型农村合作医疗参加者(以下简称参合者)必须以本户家庭全体成员为单位参加。每户的人数,按其户口所在地派出所登记的常住人口数为准。与本村(居)内居住的子女分户的60岁以上参合者,不得以单户方式参加新型农村合作医疗,需与一户符合条件的子女一并参加。

 

有下列情况之一的,应从该户参加者中剔除:

 

(一)已参加我县城镇职工医疗保险或城镇居民医疗保险的;

 

(二)户口虽未迁出但已出嫁外县的;

 

(三)应征入伍的;

 

(四)劳教或服刑的;

 

(五)外出务工已参加当地城镇职工基本医疗保险的。

 

第十二条 新型农村合作医疗基金来源:

 

(一)参合者以家庭为单位,按照规定缴费标准缴纳的资金;

 

(二)农村医疗救助资金代资助对象缴纳的资金;

 

(三)镇(街道办事处)、村(居)等集体经济组织扶持新型农村合作医疗的资金;

 

(四)县级以上政府按照规定标准和参合农民人数,资助新型农村合作医疗的资金;

 

(五)新型农村合作医疗基金存入银行所取得的利息;

 

(六)社会组织和个人对新型农村合作医疗的捐赠;

 

(七)经财政部门核准的其他收入。

 

    提倡有条件的村(居)集体经济组织资助本村(居)居民参加新型农村合作医疗。

 

门诊统筹基金(含慢性病等大病补偿基金)占当年筹资金额的比例一般不高于30%,住院统筹基金和当年提取风险基金占当年筹资基金总额的比例一般不低于70%,本年度统筹基金结余结转下年使用。

 

建立新型农村合作医疗风险基金,风险基金作为专项储备资金,按3%的比例每年从当年新型农村合作医疗基金收入中提取。风险基金的余额达到当年新型农村合作医疗基金收入总额的10%的,不再提取。风险基金按规定动用后,应及时补充,以保持应有的规模。

 

新型农村合作医疗基金管理遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则,统筹基金累计结余不得超过当年筹集的新型农村合作医疗基金收入总额的25%,其中当年统筹基金结余不得超过当年筹集的新型农村合作医疗基金收入总额的15%

 

随着今后财政收入和农村居民生活水平的提高,县财政应当适当增加资助资金,参合者个人的出资标准经县人民政府批准可适当调整。

 

第十三条 新型农村合作医疗基金以每年11日至当年1231日为一个筹资年度。

 

第十四条 新型农村合作医疗参加者的个人出资和村(居)集体经济组织扶持的资金,由各行政村村(居)委会或者其户口所在单位于当年1231日前一次性筹齐后缴驻地镇(街道办事处)财政所,由镇(街道办事处)财政所解缴至县财政局新型农村医疗基金专用账户。

 

各级政府资助资金直接划拨到县财政局新型农村合作医疗基金专用账户。

 

第十五条 对农村居民中的五保户、农村低保户、特困残疾人等弱势群体依照农村医疗救助的有关规定执行。

 

第十六条 新型农村合作医疗基金专用账户由财政部门在国有商业银行设立,专款专用,专户储存,实行封闭式统一管理,不得挤占挪用。

 

县经办机构向县财政部门提交审核汇总的新型农村合作医疗用款申请,由县财政部门审核批准后并将资金拨付到县新型农村合作医疗管理办公室。

 

第四章  医疗费用补偿

 

第十七条 新型农村合作医疗医疗费用补偿以年度为核算单位,即新型农村合作医疗参加者缴纳本年度的新型农村合作医疗个人出资部分,享有当年度的医疗费用补偿权利。

 

第十八条 新型农村合作医疗参加者在本县镇(街道办事处)定点医疗机构和平阴县中医医院的门诊费用,给予30%的补偿;在本县县级定点医疗机构(平阴县中医医院除外)的门诊费用,给予25%的补偿;在本县行政区域外的医疗机构发生的门诊费用不予补偿。

 

    将农村卫生室基本诊疗项目纳入新农合门诊报销范围,高血压、精神病、糖尿病纳入门诊慢病管理。

 

本县定点医疗机构门诊所用中医药验方和《山东省新型农村合作医疗报销药物目录》中的中药饮片补偿比例为40%,针灸、拔罐等适宜技术补偿比例为50%

 

第十九条 严重慢性病(各种恶性肿瘤的化疗、慢性肾功能衰竭血透析等)治疗的门诊费用以一个月为结算单位用住院统筹基金按住院比例给予补偿。

 

第二十条 新型农村合作医疗参加者本年度每次住院医疗费,从住院统筹基金中给予补偿。

 

本县内县级定点医疗机构住院起付线,本县以外省内的市、县定点医疗机构住院起付线,省内省级及省外定点医疗机构住院起付线,及具体住院补偿标准,由县卫生行政主管部门会同有关部门根据国家和省市有关规定,结合平阴实际,提出具体方案,报县政府批准后公布。

 

符合计划生育政策的孕产妇在本县定点医疗机构住院分娩实行100元的定额补偿,从住院统筹基金中支付。

 

一个筹资年度内,参合农民在同一定点医院住院,一年内只扣除一次起付线。

 

第二十一条 新型农村合作医疗参加者有下列情形之一的,在规定补偿标准计算总额的基础上调整补偿比例:

 

(一)未经批准到本县以外定点医疗机构住院发生的医疗费用,补偿比例降低20%;

 

(二)非生产性伤害及意外伤害发生的医疗费用,补偿比例降低50%。

 

除本办法另有规定,到本县以外其他医疗机构就诊的,不予补偿。

 

第二十二条 新型农村合作医疗参加者一个筹资年度的医疗费用补偿最高额按照国家和省市有关规定执行。

 

第二十三条 新型农村合作医疗参加者在本县定点医疗机构住院发生的医疗费用,出院时持《新型农村合作医疗证》、户口本、诊断证明、出院记录(意外伤害提供住院病历复印件及外伤证明)、用药费用清单、住院结算单等有关资料,先由定点医疗机构初审并垫付按照本办法应当给予补偿的医疗费用,直接支付给新型农村合作医疗参加者。定点医疗机构应当于次月3日内持补偿档案等有关资料到县经办机构申请核销上月的医疗费用。

 

新型农村合作医疗参加者经批准转诊到县级以上定点医疗机构就医发生的医疗费用,由就医者先自行垫付有关费用并将前款规定的有关资料报所在地镇(街道办事处)经办机构,再按照前款的规定办理核销。年度医药费用必须在次年的1月底前核报,超时不予补偿。

 

参加商业保险同时又参加新型农村合作医疗的,经审核符合报销条件者,由第一报销单位在复印件的右上角加盖财务印章,同意使用复印件。合计补偿数不得超过其实际住院费用。

 

第二十四条 县新型农村合作医疗基金补偿范围内的药品按《山东省新型农村合作医疗报销药物目录》规定执行。属于《国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)》(2009年版)和《山东省增补药物目录(2010年版农村基层部分和社区部分)》范围的,按照国家和省市县有关规定执行。

 

住院费、抢救费、常规检查(化验、X光、摄片、B超、心电图等)费、手术费、材料费等按物价部门收费标准执行。进口医用材料费按国产价格执行、大型检查费、治疗费按物价部门收费标准执行,个人自付40%后,纳入新型农村合作医疗补偿范围。

 

第二十五条 有下列情况之一的,不给予医疗费用补偿:

 

(一)未以户为单位或未按本户人数参加本辖区新型农村合作医疗的;

 

(二)挂名住院而实际未住院或冒名顶替住院的;

 

(三)医疗费支出时间在缴纳新型农村合作医疗经费之前的;

 

(四)未在指定的定点医疗机构就诊的;

 

(五)计划免疫补偿范围的传染病医疗费用;

 

(六)妇幼保健保偿范围内的医疗费用;

 

(七)非诊断所必需的不合理检查费用以及未经许可在非定点医疗机构的健康查体费;

 

(八)挂号费、煎药费、住院伙食费、取暖费、出诊费、会诊费、转诊费、120和急救车费、救护费、电炉费、特护费、陪住费、包房费等;

 

(九)因生理缺陷而实行的美容、整形、矫治费用;

 

(十)器官移植、输血和安装假肢、义眼、义齿等费用;

 

(十一)因酗酒、自杀、打架斗殴、交通事故及医疗事故等造成的医疗费用;

 

(十二)《山东省新型农村合作医疗诊疗项目》规定不予报销的其他医疗费用;

 

(十三)本省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料费和各种生活性材料费等;

 

(十四)不能提供统一合法的定点医疗机构医药费票据的;

 

(十五)工伤、违章作业及交通事故、医疗事故等因第三者责任造成意外伤害所发生的医疗费。

 

     非正常原因引起的疾病医疗费用,属于民事赔偿的,应当先行民事赔偿,民事赔偿金额不足医疗费用的,其差额部分按照本办法的规定再给予医疗费用补偿。

 

第五章 就  

 

第二十六条 新型农村合作医疗在本县定点医疗机构范围内实行自主择院,自主择医;新型农村合作医疗参加者因病就医,应当凭《新型农村合作医疗证》在本县区域内定点医疗机构就诊或住院;在本县定点医疗机构中住院者,应在住院5日内持《新型农村合作医疗证》到其就诊定点医疗机构所在地的经办机构办理登记。

 

新型农村合作医疗参加者因病需到县以上定点医疗机构转诊就医的,应当经县级定点医疗机构专业科室主任、分管院长会诊签字,经县级医疗机构经办机构登记后,方可到上级定点医疗机构住院治疗。急、危重病人可直接到县以上定点医疗机构就诊,但需在5日内持诊断证明到县经办机构补办转诊手续。

 

新型农村合作医疗参加者外出打工、探亲、出差等期间在当地县级以上非营利性定点医疗机构住院的,应在住院5日内向县经办机构报告,出院后持《新型农村合作医疗证》和村(居)委会证明、打工单位证明、出院记录(意外伤害提供住院病历复印件及外伤证明)、用药费用清单、住院结算单、定点医疗机构证明等有关资料,到本镇(街道办事处)经办机构办理手续,按照本办法转诊的有关规定给予补偿。

 

第二十七条 县新型农村合作医疗管理委员会与各定点医疗机构签订协议,协议内容包括服务内容、设施建设、医疗条件、服务范围、服务质量、医疗费用支付标准、医疗费用控制、医疗费用结算等内容的职责协议,明确双方的责任、权利和义务,并切实履行协议。

 

定点医疗机构应当建立健全有关规章制度,必须严格执行新型农村合作医疗的有关规定,实行医疗服务、药品、诊疗价格公示等制度;积极开展新农合支付方式改革,控制医药费用不合理增长。定点医疗机构对出院病人的医药费用,必须当日结清,必须提供用药费用清单、出院记录、诊断证明等有关资料。

 

病人是否需要住院,必须由两名临床医生会诊检查,根据病情确定。对不属于新型农村合作医疗基金补偿范围内的自费药品和超出规定的检查、治疗等,需要使用时,应当向病人或者其家属说明情况,征得其同意并签字。

 

第二十八条 定点医疗机构应当为新型农村合作医疗参加者以户为单位建立家庭健康档案。

 

实行农村居民健康促进活动规划,开展大力普及预防保健知识,制定传染病、慢性非传染性疾病的干预措施;改善农民居住环境,加强食品、药品安全,让农民用上安全卫生水及卫生厕所,使农民形成良好的卫生健康习惯。

 

第六章 监督检查

 

第二十九条 成立县新型农村合作医疗监督委员会,负责对新型农村合作医疗的基金使用和管理情况的定期监督、检查工作。

 

新型农村合作医疗监督委员会应当有农民代表参加。

 

成立县新型农村合作医疗专业技术指导委员会,负责定点医疗机构、经办机构的专业技术指导,负责对严重慢性病的认定,为新型农村合作医疗管委会提供决策咨询,加强对镇(街道办事处)政府、定点医疗机构、经办机构试点工作的跟踪指导。

 

第三十条 新型农村合作医疗基金必须接受县审计部门的审计。县、镇(街道办事处)经办机构应当建立健全各项财务制度、会计制度,每季度初应当将新型农村合作医疗基金的具体收支、使用情况向社会公开,接受社会监督,保证新型农村合作医疗参加者的参与权、知情权和监督权。

 

各行政村(居)应当将本村居民获得新型农村合作医疗的补偿情况每季度张榜公布一次。

 

第三十一条 新农合定点医疗机构有下列行为之一的,依据《山东省新型农村合作医疗违法违纪行为责任追究办法》第八条规定,由县卫生行政部门给予警告;情节严重的,撤销新农合定点医疗机构资格:

    ()未核实参合农民身份,造成新农合基金损失的;

    ()未按照规定执行新农合报销药物目录和诊疗项目或者未履行告知义务的;

    ()未按照入院或者出院标准收治患者的;

    ()未按照规定及时转诊,造成一定后果的;

    ()违反规定扩大或者缩小补偿范围的;

   ()违反规定提高或者降低补偿比例的;

   ()未按照规定时限报销参合农民医疗费用的;

   ()违反《处方管理办法》和诊疗护理规范、常规,增加参合农民费用的;

   ()编造、虚报、瞒报新农合统计数据及相关信息的;

   ()出具虚假证明的;

    (十一)伪造、更改、损坏、丢失参合农民住院病历等档案资料的;

    (十二)骗取或者授意、指使、串通他人骗取新农合基金的;

    (十三)超科目、超范围开展诊疗活动并参与新农合报销的;

    (十四)违反规定提高药品价格和诊疗费用参与新农合报销的;

    (十五)其他违反新农合制度规定的行为。

 

新农合定点医疗机构的工作人员,有前款所列行为的,属于国家工作人员的,由主管部门或者监察机关根据情节轻重,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予警告、记过、记大过、降级、撤职、开除处分;属于非国家工作人员,由县卫生行政部门根据情节轻重,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予警告或者500元以上1000元以下的罚款;造成新农合基金损失的,由县卫生行政部门会同财政部门予以追回。

 

第三十二条 新农合管理和经办机构及其工作人员有下列行为之一的,依据《山东省新型农村合作医疗违法违纪行为责任追究办法》第七条规定,由上级主管部门或者监察机关责令改正,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予警告、记过、记大过处分;情节严重的,给予降级或者撤职处分;情节特别严重的,给予开除处分;造成新农合基金损失的,由县卫生行政部门会同财政部门予以追回:

   ()违反规定程序办理报销或者拨付资金的;

   ()拖延发放或者扣留参合农民新农合证件的;

   ()违反规定扩大或者缩小补偿范围的;

   ()违反规定提高或者降低补偿比例的;

   ()未按照规定时限拨付定点医疗机构垫付的补偿费用的; 

 

()未按照规定时限报销参合农民医疗费用的;

()未按照规定履行监管、审核职责,造成新农合基金损失的;

()编造、虚报、瞒报新农合统计数据及相关信息的;

()出具虚假证明的;

()挪用、骗取或者指使、授意、串通他人挪用、骗取新农合

 

基金的;

(十一)违反规定造成参合农民档案信息错误,影响参合农民报

 

销的;

(十二)其他违反新农合制度规定的行为。

 

第三十三条   参合农民有下列行为之一的,依据《山东省新型农村合作医疗违法违纪行为责任追究办法》第十条规定,由县卫生行政部门给予500元以下的罚款;造成新农合基金损失的,由县卫生行政部门会同财政部门予以追回:

  ()为他人提供或者借用他人新农合证件,骗取新农合基金的;

   ()伪造医学文书、证明、票据等,骗取新农合基金的;

   ()隐匿、销毁证据,干扰调查新农合违法违纪行为的;

 

()其他违反新农合制度规定的行为。

 

第三十四条 各级人民政府、有关部门及其工作人员有下列行为之一的,依据《山东省新型农村合作医疗违法违纪行为责任追究办法》第六条规定,由上级主管部门或者监察机关责令改正,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予警告、记过、记大过处分;情节严重的,给予降级或者撤职处分;情节特别严重的,给予开除处分:

  ()违背农民意愿,强迫农民参加新农合的;

  ()拒绝符合条件的农民参加新农合的;

  ()违反规定变更新农合补偿比例的;

  ()未按照规定拨付新农合补助资金,影响新农合工作正常运行的;

  ()编造、虚报、瞒报新农合统计数据及相关信息的;

  ()截留、挪用新农合基金的;

  ()未按照规定履行监管职责,造成不良后果的;

  ()其他违反新农合制度规定的行为。

 

第三十五条 县人民政府对新型农村合作医疗工作实行定期评估制度,适时修订完善有关规定,保证新型农村合作医疗工作健康发展。 

 

第七章   

 

第三十六条 县经办机构工作人员的工资和经费列入县级财政预算。新型农村合作医疗基金必须专项用于新型农村合作医疗参加者的医疗费用补偿,不得从中提取任何经费。

 

第三十七条 建立新型农村合作医疗举报制度。县新型农村合作医疗管理委员会设立新型农村合作医疗监督举报电话(87883940)和投诉信箱pyhzyl@163.com。凡对违反本办法的单位和个人进行举报的,一经查实,按违规数额的20%给予奖励。举报受理机关应当为举报人保密。

 

第三十八条   本办法自二○○九年五月一日起施行。

 

 

 

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